고용량 BEACOPP 화학 요법

지방종

호 지킨 림프종은 림프계 질환으로, 그 결과 작은 혈관계에 의해 통합 된 림프 조직, 림프절이 영향을받습니다. 질병이 진행됨에 따라 림프절이 커지고 변경된 B 림프구가 축적되어 내부 면역 손상에 관여하는 내부 장기의 손상이 커집니다. 호 지킨 림프종은 14 세에서 70 세 사이의 모든 연령에서 발생할 수 있으며 남성은 여성보다 위험이 더 큽니다. 질병의 발병은 비특이적 증상 (온도, 피로, 백혈구 수 증가)으로 인한 염증 반응과 유사합니다. 세포가 조직에 퍼짐에 따라,보다 특징적인 징후, 예를 들어 림프절의 강한 확대가 나타납니다. 의사는 일반적으로 허용되는 방법 중 하나 (생검, CT, 방사선 촬영, 초음파)로 림프종을 진단 한 후 필요한 치료 유형을 선택합니다. 초기 단계에서 방사선 요법에 의존하는 경우가 많으며 일반화 과정에서 화학 요법은 RT와 함께 사용됩니다..

치료 치료를 개선하기위한 연구를 수행 한 과학자들은 호 지킨 림프종에 대한 고용량 집중 화학 요법의 수를 줄이는 것이 치료 효과를 증가시킬뿐만 아니라 부작용의 강도를 감소시키는 것으로 나타났습니다. 전문가들은 Hodgkin의 림프종에 대한 다양한 복용량의 화학 요법 약물의 효과를 평가 하면서이 의견에 도달했습니다..

쾰른 대학 병원의 독일 의사가 이끄는 실험에는 18 세에서 60 세까지 다양한 연령대의 2180 명 이상의 환자가 참석했습니다. 실험 그룹은 3 주마다 BEACOPP 요법에 따라 6 코스를 투여하였고, 대조군은 8 코스의 화학 요법을 받았다. 많은 과학자들에 따르면, BEACOPP 화학 요법은 다른 방법들에 비해 더 나은 항 종양 반응을 특징으로합니다. 치료 과정 후 양전자 방출 단층 촬영을 사용하면 신체 조직의 상태를 평가하고 종양의 위치와 전이의 존재를 결정하며 사용 된 치료 방법의 효과를 기록 할 수있었습니다..

결과는 실제로 8에서 사용 된 것 대신 BEACOPP 체계에 따라 치료주기 수를 6으로 감소시키는 것이 치료 품질에 악영향을 미치지 않고 심각한 부작용의 징후만을 감소 시켰음을 보여 주었다. 또한 6주기 치료를 통해 환자의 기대 수명 증가와 2 차 형태의 암 발생 감소가 관찰되었습니다..

이 연구는 더 정확한 결과를 얻기 위해 추가 연구가 필요합니다. 그러나 이미이 단계에서 각 특정 사례에 따라 화학 요법의 유형을 변경할 수 있습니다..

영국 과학자들은 인간 뇌에서 가장 작은 크기의 1 차 및 2 차 종양 형성을 탐지 할 수있는 새로운 방법을 개발했습니다. »»

혈장에서 2 개의 β- 아밀로이드 펩티드의 비율을 평가하면 치매 또는 알츠하이머 병의 발병 경향을 적시에 식별하는 데 도움이됩니다. »»

효소와 젬시 타빈의 조합의 사용은 췌장암 세포의 보호 메커니즘을 극복하고 세포 독성 약물을 종양 내로 깊이 전달할 수있게한다. »»

고용량 화학 요법을받는 환자에서 호 지킨 림프종 치료에서 BEACOPP 및 ABVD 요법의 효능 비교

Viviani S. et al., New England Journal of Medicine, 2011

이 논문은 ABVD 요법 (독소루비신, 블레오 마이신, 빈 블라 스틴 및 다카 바진 림프종)과 비교하여 BEACORP 요법 (블레오 마이신, 에토 포 시드, 독소루비신, 시클로 포스 파 미드, 빈 크리스틴, 프로 카르 바진 및 프레드니솔론)에 따른 고용량 화학 요법의 장점을 평가합니다..

행동 양식

이 연구는 예후가 불량한 그룹의 호 지킨 림프종 환자 331 명 (IIS, III 또는 IV, 또는 IPS 척도에서> 3)을 포함했습니다. 모든 환자는 이전에 치료를받지 않았습니다. 치료 프로그램은 BEACOPP 또는 ABVD 요법에 따라 화학 요법으로 구성되었고 지시 된 경우 방사선 요법으로 구성되었다. 안정화가 이루어 지거나 질병이 진행된 환자는 고용량 화학 요법을 구제 요법으로 처방했습니다. 평균 추적 관찰 기간은 61 개월이었다.

결과

BEACORR 계획에 따라 화학 요법을받은 환자 그룹에서 재발없는 생존율은 85 %이고; ABVD 요법에 따라 화학 요법을받은 환자 그룹에서 73 % (P = 0.004). 무 사건 생존율은 각각 78 % 및 71 %였다 (P = 0.15). 65 명의 환자 (BEACORP를받은 환자 그룹에서 20 명, ABVD 그룹에서 45 명)는 호 지킨 림프종의 재발 또는 진행으로 인해 고용량 화학 요법을 받았다. 공개 당시, BEACORR 요법에 따라 치료를받은 환자 그룹에서 20 명 중 3 명의 환자 및 ABVD 요법에 따라 치료를받은 45 명 중 15 명은 질병의 완화에 남아 있었다. 고용량 화학 요법을 포함한 치료 완료 후, 질병의 두 번째 진행이없는 생존율은 BEACORP 요법에 따라 화학 요법을받은 환자 그룹에서 88 %, ABVD 요법에 따라 화학 요법을받은 환자 그룹에서 82 %-73 % ( P = 0.12). 전체 생존율은 각각 89 %와 84 %였다 (P = 0.39). BEACOPP 치료를받은 환자 그룹에서 치료의 심각한 부작용이 더 자주 관찰되었습니다..

결과

BEAVOR 체계에 따른 호 지킨 림프종의 치료는 ABVD 체계에 따른 치료와 비교하여 최상의 항 종양 반응을 특징으로하지만, 이들 프로그램에 따른 장기 치료 결과는 크게 다르지 않다.

N Engl J Med. 2011 년 7 월 21 일; 365 (3) : 203-12. 고용량 구조를 계획 할 때 호 지킨 림프종의 ABVD와 BEACOPP.

Viviani S, Zinzani PL, Rambaldi A, Brusamolino E, Levis A, Bonfante V, Vitolo U, Pulsoni A, Liberati AM, Specchia G, Valagussa P, Rossi A, Zaja F, Pogliani EM, Pregno P, Gotti M, Gallamini A Scalabrini DR, Bonadonna G, Gianni AM; 미켈란젤로 재단; Gruppo Italiano di Terapie 혁신적인 nei Linfomi; 인터 그루 포 Italiano Linfomi

호 지킨 림프종 : 진단 및 치료. 유럽 ​​의학 종양학 학회의 임상 지침-ESMO 2018

요약. 다양한 형태의 호 지킨 림프종 환자에 대한 진단 및 치료 표준이 제공됩니다..

부각과 역학

유럽 ​​연합에서 호 지킨 림프종 (HL)의 총 발생률은 2.3 건이며 사망률은 연간 10 만명당 0.4 명입니다. 이 질병은 젊은이들 (20-40 세)에서, 더 자주 남성에서 나타납니다. HL의 고전적인 형태는 모든 경우의 약 95 %를 차지합니다. 나머지 5 %는 림프 구성 결절 형태입니다.

진단 기준

진단의 주요 기준은 고전적 형태의 생검 물질에서 Hodgkin 및 Reed-Sternberg 세포의 결정 및 림프절-결절성 형태의 림프 세포의 우세입니다. 효소 결합 면역 흡착 반응은 두 가지 형태의 질병에 대해 다르기 때문에 질병의 형태를 결정하는 데 중요한 역할을합니다. 림프구 결절 형태의 질병의 특징적인 징후.

열, 밤 땀, 6 개월 동안 설명 할 수없는 체중 감소> 10 %, 빠른 피로의 형태로 특정 기간 동안 설명 할 수없는 전반적인 불쾌감이있을 경우이 질병을 의심해야합니다. 이 임상 사진에는 HL을 확인하거나 제외하기위한 포괄적 인 검사가 포함됩니다. 필요한 시험 목록은 표에 나와 있습니다. 1.

진단의 기초림프절 또는 다른 의심스러운 기관에서 생검 물질의 세포학
진단의 Virification역사 및 일반 시험 데이터 :
  • 흉부 엑스레이;
  • 목, 가슴 및 복부를 대조하여 컴퓨터 단층 촬영 (CT) 스캔;
  • 양전자 방출 단층 촬영 (PET);
  • 바이러스 감염 검사 : B 형 간염, C 형 또는 HIV;
  • 혈액 제제 및 ESR, 혈액 생화학 : CRP, AlAT, AsAT, LDH, 간 효소 및 알부민 포함
추가 시험
  • 심전도, 심 초음파, 폐활량 측정;
  • 생식기 상담, 임신 검사;
  • fibrooptic nasolaryngoscopy를 포함한 ENT 전문가의 상담 (PET-CT를 초기 단계에서 사용할 수없는 경우)

목, 가슴 및 복부의 대비가 향상된 흉부 x- 레이 및 CT는 필수입니다. 또한, 그러한 기술적 가능성이 존재하는 경우 림프종에 림프절 침범의 시각화 및 평가를위한 권장 사항에 따라 전신의 기준 PET를 수행 할 필요가있다. PET와 CT를 사용한 검사의 감도가 높기 때문에 추가적인 골수 생검은 나타나지 않습니다. 그러나 그러한 검사가 불가능한 경우 골수 생검이 반드시 수행됩니다..

HL의 최종 진단은 앤 아버가 제안한 분류를 고려하여 종합적인 검사를 거쳐 이루어지며 림프 수집가의 참여 정도를 고려하여 제한, 중간 및 공통 단계의 세 가지 범주로 나뉩니다. 질병의 확산 정도와 위험 계층화를 결정하기 위해 유럽 암 연구 및 치료기구 (EORTC) / 림프종 연구 협회 (LYSA) 및 독일 호 지킨 연구 그룹 (GHSG)의 개발 된 기준이 사용됩니다. 그들은 표에 제시되어 있습니다. 2.

가능한 치료 예후질병의 단계
EORTC / 리사Ghsg
유리한미술. 위험 요소가없는 I — II

(횡격막)위험 요인없는 St. I — II중급미술. 위험 요인이 1 이상인 I – II

(횡격막)미술. I — 위험 요인이 1 이상인 IIA;

미술. 위험 인자가 C 및 / 또는 D 인 IIB (A / B 제외)불리한미술. III — IV미술. 위험 인자 A 및 / 또는 B가있는 IIB

미술. III / IV위험 요소A : 종격동에 큰 덩어리가 있음

B : ≥50 세

C : 증가 된 ESR b

D : 관여도> 4 림프절 cA : 종격동에 큰 덩어리 c의 존재

B : 먼 림프절 손상

C : 증가 된 ESR b

D : 참여> 3 림프절 c

심혈관 및 폐 시스템의 상태에 대한 기능적 검사는 치료 후 비교 및 ​​장기 건강 상태 평가를위한 참고 자료로서 치료 전에 수행해야합니다..

가임기 환자의 치료 중 화학 요법 및 엑스레이 조사 중 생식 기능 장애의 위험이 높기 때문에 정자와 난자를 수집하거나 난소 조직의 냉동 보존에주의를 기울여야합니다.

질병의 단계와 예후 가능성에 따른 치료

HL 환자의 1 차 환자 치료는 일반적으로 병용 요법 (양호한 및 중간 예후가있는 개인) 또는 화학 요법 단독 (예후가 나쁜 환자)으로 구성됩니다. 치료의 강도는 진단을 수립 할 때 환자의 위험 프로파일과 PET-CT 진단의 중간 평가 결과에 따라 달라집니다.

1. HL의 유리한 예후

권장 사항 (IA). 병용 치료 : 총 20-30 Gy 용량의 림프절 패키지에 대한 후속 구역 방사선 치료와 2-3 코스의 화학 요법.

유리한 예후를 보이는 HF 환자에 대한 병용 요법 (화학 요법 + 방사선 요법)은 임상 적으로 즉각적인 결과가 좋으며 장기적으로 최소의 실패 횟수와 우수한 생존율을 나타냅니다. 독소루비신 / 블레오 마이신 / 빈 블라 스틴 / 다카르 바진 (ABVD)의 2 회 또는 3 회 사이클 (표 3)에 이어 구역화 된 무선 노출은 확산 정도가 제한된 HF 환자의 표준 치료로 간주된다. PET 검사와 긍정적 인 임상 결과 (Davil index ≥3)로 확인 된 질병 진행의 위협이없는 경우, 조사없이 BEACOPP 화학 요법의 반복 된 단축 과정이 가능합니다 (표 4)..

화학 요법복용량, mg / m 2관리 경로치료 기간, 일
독소루비신25정맥 내 (iv)1 + 15
블레오 마이신10안으로 / 안으로1 + 15
빈 블라 스틴6안으로 / 안으로1 + 15
데카 바진375안으로 / 안으로1 + 15
화학 요법복용량, mg / m 2관리 경로치료 기간, 일
블레오 마이신10안으로 / 안으로8
에토 포사이드200안으로 / 안으로1-3
독소루비신35안으로 / 안으로1
시클로 포스 파 미드1250안으로 / 안으로1
빈 크리스틴1.4안으로 / 안으로8
프로 카바 진100구두로1-7
프레드니손40구두로1-14
G-CSF / 과립구 콜로니 자극 인자피하로8 일 이내

2. LH의 중간 단계

권장 사항 (IA). 4주기의 ABVD에 이어 30Gy의 총 복용량에 대한 관심 영역의 분류 노출-중간 위험이있는 HF 환자 치료에 권장되는 표준.

60 세 미만의 환자는 2주기의 BEACOPP와 2주기의 ABVD 및 총 30Gy의 노출로 구성된보다 집중적 인 치료가 필요할 수 있습니다. 이 전략은 전체 생존율이 가장 좋습니다..

PET 검사가 양성이고 Davil 지수가 ≥ 3 인 환자에서 방사선 요법을 사용하면 집중 치료의 확실한 이점에 주목해야합니다. ABVD의 2주기 후, 그들은 2주기의 BEACOP와 30 Gy 방사선 요법 (IA)이 필요합니다..

ABVD> 2주기를받는 노인 환자에서 관찰 된 블레오 마이신-유도 독성의 발생 가능성으로 인해, 블레오 마이신은> 60 세 (> IIIB – C 단계)의 화학 요법의 제 2주기 후에 중단되어야한다.

3. 불리한 예후로 무대

권장 사항 (IA). 바람직하지 않은 예후가있는 단계에서 HL 환자는 일반적으로 화학 요법의 형태로 치료를받습니다. 이 경우 추가 치료법으로 방사선 요법은 병리학 적 초점의 국소 억제를 위해 별도의 범주의 환자에서 사용됩니다. 화학 요법에는 6주기의 ABVD 또는 4-6주기의 BEACOP 요법이 포함됩니다. BEACOPP 요법을받는 환자의 경우 PET 검사의 중간 값이 음수 인 경우 (Daville 지수 ≤2) PET 지수에 비해 지수가 더 높은 환자 (David 지수 ≤2) 인 경우 치료를 4 주기로 안전하게 줄일 수 있습니다 양성 환자). ABVD와 비교하여 BEACOP 제제를 사용한 치료가 더 나은 환자 생존율 (5 년 후 10 %)을 수반한다는 사실에도 불구하고,이 기술은 치료에서 우선 순위가 될 수있다. 그러나이 그룹 (IA)의 약물 사용 배경에 대해 더 높은 독성을 수반하기 때문에 환자의 전반적인 상태를주의 깊게 모니터링해야합니다..

Daville 지수가 ≤3 인 60 세 초과 환자의 경우, 치료 요법에서의 독성으로 인해 블레오 마이신의 추가 사용을 포기할 필요가있다. 동시에,이 범주의 환자에서 ABVD 요법을 처방하는 절차는 HL을 가진 노인 환자를위한 더 안전한 표준으로 간주됩니다. 2주기 이상의 ABVD를받는 노인에서 볼 수있는 블레오 마이신에 의한 독성으로 인해, 화학 요법의 2주기 후에 약물을 중단해야합니다.

재발 질환

권장 사항 (IA). HL의 불응 성 또는 재발 성 형태의 환자의 치료는 고용량 화학 요법의 사용 및자가 줄기 세포 이식으로 구성됩니다.

고위험 환자에서자가 이식, 고용량 화학 요법, 단일 클론 항체 (brentuximab vedotin)의 병용은 병의 진행을 획기적으로 늦추고 최대 12 개월까지 재발하며 장기 전이 (IIB).

하나의 브렌 툭시 맙 베도 틴 제제의 사용조차도 고용량 화학 요법 및자가 줄기 세포 이식 전에 PET- 음성 영상의 개발을 동반 할 수있다. 동시에 방사선 요법의 효과는 림프절의 단일 PET 양성 결과에 대한 치료 옵션으로 간주 될 수 있습니다.

단클론 항체의 사용은자가 줄기 세포 이식을받지 않은 환자에 대한 치료 옵션으로 고려된다. 이를 통해 전체 5 년 생존율을 41 %로 높일 수 있습니다..

프로그램 된 세포 사멸을 담당하는 PD-1 단백질에 대한 항체의 임상 실습에 대한 도입은 다중 재발 환자에게 새로운 치료 옵션이다. 현재, 니볼 루맙 및 펨브 롤리 주맙 단일 클론 항 -PD-1 항체는 이들 환자의 치료에 대해 미국 식품의 약국 (FDA) 및 유럽 의약청 (EMA)에 의해 승인되었다..

HL의 재발 치료를 개선하기위한 한 가지 옵션은자가 줄기 세포 이식이다. 이것은 고용량 화학 요법과 줄기 세포 이식의 초기 효과가없는 환자에게 잠재적으로 치유 옵션입니다..

이 접근법은 화학 요법에 민감한 젊은 환자에게도 고려되어야하며, 위험 / 효익 비율 (IIIC)을 철저히 평가 한 후 양호한 상태를 유지해야합니다.

제안 된 치료의 가능성을 소진하고 허용 가능한 완화 기간 및 만족스러운 삶의 질을 유지 한 다발성 재발 환자는 장기 생존을 향상시키기 위해 젬시 타빈 및 / 또는 국소 방사선 요법의 완화 치료를받을 수 있습니다..

다음은 질병 결과의 다양한 예후에 대한 HL에 대한 단순화 된 알고리즘 치료 체계입니다 (그림 1-3)..

"임상 추천"성인의 호 지킨 림프종 "(러시아 보건부 승인)

러시아 연방 보건부

호드 킨 림프종 성인

승인 년도 (검토 빈도) : 2017 (2 년마다 검토)

- 국립 혈액 학회 러시아 전문 종양 학회

autoTGSC-자가 조혈 줄기 세포 이식

VDT-고용량 화학 요법

G-CSF-과립구 집락 자극 인자

DVKKL-확산 B- 대 세포 림프종

CT-컴퓨터 단층 촬영

RT-방사선 요법

HL-호 지킨 림프종

MPI-국제 예측 지수

NLHLP-림프절 유병률이있는 호 지킨 결절 림프종

PR-완전 관해

PET-양전자 방출 단층 촬영

SOD-총 초점 용량

용어 및 정의

증거 기반 의학은 예방, 진단 및 치료 조치의 사용에 대한 결정이 효과 및 안전성에 대한 이용 가능한 증거에 기초하여 결정되고, 그러한 증거는 환자의 이익을 위해 사용하기 위해 검색, 비교, 일반화 및 널리 보급되는 의학적 실습에 대한 접근법입니다..

질병-신체의 활동, 건강, 변화하는 환경 및 내부 조건에 적응하는 능력을 침해하면서 병원성 요인의 작용으로 발생하는 신체의 보호 보상 및 보호 적응 반응 및 메커니즘을 변경.

기기 진단-환자를 검사하기 위해 다양한 기기, 기기 및 기기를 사용하는 진단.

실험실 진단-다양한 특수 장비를 사용하여 연구 된 물질을 분석하기위한 일련의 방법.

증거의 신뢰 수준은 논증에 의해 논증되거나 반박함으로써 진실이 입증되어야하는 조항이다.

외과 적 개입은 침습적 절차이며 진단 목적 및 / 또는 질병 치료 방법으로 사용할 수 있습니다.

첫 번째, 두 번째 및 세 번째 줄의 치료-치료 요법의 순서.

1. 간단한 정보

호 지킨 림프종은 심각한 반응성 다형성 세포 미세 환경을 갖는 B- 세포 림프종이다. 호 지킨 림프종의 종양 집단은 호 지킨 세포, 베레조프스키 리드 스턴 버그 세포, 라 누나, 미라 화 된, LP 세포를 포함한다. 전통적으로, 림프계 유병률을 갖는 고전적인 호 지킨 림프종 및 결절성 호 지킨 림프종.

러시아에서 호 지킨 림프종의 발생률은 연간 100,000 명당 2.1 건 (신규 진단 환자 3,149 명), 유럽 연합 2.2 명, 미국 2.8 명입니다. 사망률은 러시아에서는 연간 100,000 명당 0.74 건, 유럽 연합에서는 0.7 건에 이릅니다. 이 질병은 모든 연령대에서 발생하지만 주로 16 세에서 35 세 사이에 러시아에서이 연령대에 여성이 우세합니다 [1].

1.3 ICD 10에 따른 코딩

C81.7 다른 형태의 호 지킨 병

C81.9 불특정 호 지킨 병

1.4 병기, 예후 그룹

준비는 앤 아버 분류 기준에 따라 시험 결과에 따라 수행됩니다. 병기가 완료된 후 환자는 예후 그룹 중 하나에 배정되어야합니다. 예후가 좋은 초기 단계, 예후가 나쁜 초기 단계 및 공통 단계 [3, 4] (표 2). 공통 단계를 가진 환자 그룹에서 국제 예후 지수 (MPI)를 사용하여 치료법을 선택할 수도 있습니다 (표 3)..

호 지킨 림프종에 대한 치료법의 선택에 대한 예후 그룹.

초기 단계, 유리한 예후

1 단계-2 단계, 위험 요소 없음

1 단계-2 단계, 위험 요소없이 다이어프램 위의 병변

초기 단계, 예후 불량

위험 요소 C 또는 D가 있지만 A 및 B 위험 요소가없는 단계 I-II

1 단계-II 단계, 하나 이상의 위험 요소가있는 횡경막 위의 병변

A 및 B 위험 요소가있는 단계 I-II, 단계 III-IV

위험 요인 (RF) :

A-거대한 종격동

C-ESR 가속

D-> = 림프구 수집기의 3 개 영역

A-거대한 종격동

B-나이> = 50 세

C-ESR 가속

D-> = 림프구 수집기의 4 개 영역

GHSG-독일 호 지킨 림프종 연구 그룹-독일 호 지킨 림프종 연구 그룹

EORTC / GELA-암 연구 및 치료를위한 유럽기구 / Groupe d' Etude des Lymphomes de l' Adult-암 연구 및 치료를위한 유럽기구 / 성인 림프종 연구 그룹

거대한 종격동-종양의 최대 직경은 직접 흉부 방사선 사진에서 가슴의 최대 직경의 1/3 이상입니다..

B 단계에서 ESR> 30 mm / 시간 및 Panchenkov에 따라 단계 A에서 ESR> 50 mm / 시간 (웨스터 그렌에 따라 35 또는 65 이상).

표 3. 국제 예후 지수.

국제 예측 지수 (각 요소 = 1)

알부민 = 45 년

백혈구 증가> = 15,000 / mm3

림프구 감소증 1,000 / mm3 및 혈소판> 100,000 / mm3 (단, 추락 피크가 이미 지났을 경우에만).

화학 요법의 예정된 날 (이전주기의 시작부터 15 일)까지 호중구의 필요한 수준에 도달하지 못하면, 매일 혈액 검사를 모니터링하여 호중구 수준이> 1,000 / mm3가 될 때까지 식민지 자극 요인의 투여가 이전 복용량에서 계속되고 혈액 검사는 격일로 반복됩니다. 위의 파라미터에 도달하면 치료가 재개됩니다..

14 일 이내에 혈구 수가 회복되는 경우, 다음주기는 전체 용량으로 수행됩니다..

혈구 수가 추가 14 일 이상 회복되지 않고 10 일 이상 골수 독성으로 인해 코스가 반복 연기되는 경우 약물 복용량이 초기 복용량의 75 %로 감소합니다 (빈 크리스틴 **, 블레오 마이신 ** 및 프레드니솔론 ** 제외).

화학 요법 예정일까지 필요한 혈소판 수치에 도달하지 못하면 혈액 검사는 3, 7, 10, 14 일에 반복되며 위의 매개 변수에 도달하면 치료가 재개됩니다. 추가 14 일 이내에 혈액 카운트가 회복되면,주기는 전체 용량으로 수행됩니다. 혈액 순환이 추가 14 일을 초과하여 회복되지 않으면, 다음주기에서, 연장 된 호중구 감소증과 동일한 계획에 따라 용량 감소가 수행된다.

3.2.2 림프절 외 병변 부위의 방사선 요법.

림프절 외 병변이있는 환자에서 PCT 후 강화 RT를 실시하는 것은 병변의 위치에 따라 다릅니다.

- 폐 : 종격동 종괴에 의한 발아 유형에 의한 손상의 경우, PR에 도달 할 때 폐가 조사 장에 포함되지 않아야합니다. CT 또는 PET (+)에 따라 잔류 손상이있는 폐 부분 만 포함하면됩니다. 폐와 PR 모두에 초기에 여러 병소가 있으면 RT가 수행되지 않습니다. 불완전한 회귀 및 PET (-)가있는 초기 1-2 개의 큰 초점이있는 경우 최소 노출량 (CT 후 초점의 크기에 따라)으로 PET (+) 36Gy를 사용하여 20-30Gy를 로컬에서 수행합니다.

- 뼈 : CT가 잔류 PET (+) 초점에서 수행 된 후 RT; 연조직 구성 요소 및 신경 학적 증상으로 척추의 초기 병변으로, RT는 PET의 결과에 관계없이 수행되고;

- 비장 : LT는 30-36 Gy까지 비장의 초기 병변으로 수행됩니다..

3.2.3 정비 요법.

현재 호 지킨 림프종 환자의 첫 번째 치료 후 유지 요법은 사용되지 않습니다..

3.3 재발 및 저항성 형태의 치료.

- 자가 조혈 줄기 세포 (autoTGSC를 이용한 VDHT)의 후속 이식을 통한 고용량 화학 요법이 권장된다 [4, 19].

- 증거 수준 I (신뢰성 수준 A).

의견 : 일반 상태가 양호하고 내화 과정이 HL 인 화학 요법 단계 이후 부분 완화가 이루어지지 않았으며 (진행이 관찰 됨) 50 세까지의 환자 및 첫 번째 조기 재발 환자의 경우이 치료 방법은 두 번째 늦은 재발 환자에게 권장됩니다. 치료의 이전 단계에서 흉골을 조사하여 대량의 방사선 요법을 수행하지 않은 경우, 요추와 골반 뼈에 방사선을 조사하지 않았으며 또한 고용량의 알킬화 약물을 사용하지 않았습니다.

- 권장 : 주로 DHAP 요법 (덱사메타손 **, 고용량 시타 라빈 **, 시스플라틴 **)에 따라 종양 세포의 화학 감도를 결정하고 고용량 화학 요법 단계 전에 종양 질량을 줄이고 줄기 세포를 동원하십시오. ) 또는 IGEV (이포 스파 미드 **, 젬시 타빈 **, 에토 포 시드 **, 덱사메타손 **) 또는 다른 대체 요법에 의한 것 [20, 21].

증거 수준 II (신뢰성 수준 A).

- 권장 : ABVD 체계에 따라 2주기의 폴리 케모 테라피 만받은 저 위험군 (예후 징후가없는 초기 단계) 환자의 경우 초기 병변의 영역을 조사한 후 BEACOPP- 확장 된 체계에 따른 치료는“구원”요법으로 성공적으로 수행 될 수 있습니다 [22, 23].

- 증거 수준 IV (신뢰성 수준 B).

자가 줄기 세포 이식 후 재발의 경우 및 종양의 화학 감도가 보존 된 젊은 환자의 경우, 독성 요법 감소가 수행 될 수 있고 동종 이계 혈액 줄기 세포 이식이 발생할 가능성이 논의되어야한다. 그러나이 치료 방법은 표준이 아니며 연구 프로토콜의 틀 내에서 수행되어야한다 [24].

고용량 화학 요법과 완화 요법의 대상이 아닌 환자의 경우 젬시 타빈 **-및 CCNU 함유, bendamustine **을 모노 모드로 사용 및 / 또는 국소 방사선 요법을 포함한 다양한 모드를 사용할 수 있습니다. 충분히 긴 완화, 만족스러운 삶의 질 및 양호한 장기 생존율을 받기 위해 [25, 21]. 이 환자들을위한 치료법의 선택은 항상 개인입니다..

완화 목적을 가진 세포 감소증 환자의 경우 수반되는 요법의 배경에 대해 다양한 메트로놈 모드를 사용할 수 있습니다. 이 접근법을 통해 일부 환자는 완화를 달성하지 않고도 만족스러운 삶의 질을 달성 할 수 있습니다..

- 권장 사항 : autoTGSK가있는 VDT가 실패한 클래식 HL 환자 또는 효과가없는 화학 요법 요법을 2 회 이상받은 경우, 주로 autoTGSK가있는 VDT (비 수행 된 경우)를 준비하거나 동종 이식을 위해 brentuximab vedotin을 모노 모드로 사용하는 경우 [ 27].

- 증거 수준 II (신뢰성 수준 A).

의견 : 이식을위한 준비로 브렌 툭시 맙을 사용하는 경우, 치료 기간은 약물에 대한 종양의 민감도, 보통 4-8 코스를 감지하는 것으로 제한됩니다. autoTGSK 및 동종 이식이있는 VDHT 후보가 아닌 환자의 경우, 치료에 대한 반응의 경우 brentuximab 치료 기간은 8-16 코스입니다.

- VHT 후 재발 위험이 높은 고전적 HL 환자에게 권장 (1 차 요법 후 12 개월 이전의 일차 내화 또는 재발)-autoTGSK를 사용한 VHT 후 통합 요법으로서 모노 모드에서 브렌 툭시 맙 베도 틴 [27].

- 증거 수준 II (신뢰성 수준 A).

다른 새로운 치료 분자, 항체 및 면역 독소가 활발히 연구되고 있습니다. 신약으로 치료할 수있는 재발 성 질환 또는 진행이있는 환자는 연구 프로그램의 일부로 만 수용해야합니다 [28].

3.4 림프계 유병률에 따른 호 지킨 결절 림프종의 치료.

결절성 림프 성 우성 호 지킨 림프종 (NLHLP)은 전형적인 호 지킨 림프종의 변이체가 아니다. 이것은 전형적인 HL과는 다른 면역 표현형 ( "HL의 진단"섹션 참조), 다른 임상상 및 무증상 과정을 갖는 독립적 인 희귀 (100,000 개당 1.5의 발생) 림프종입니다. 횡경막 아래 림프 기관의 병기 및 병변이있는 전통적인 HL과는 달리,이 질환은 T 세포가 풍부한 DECLC로 변형되는 경향이 있습니다 [29].

- 종양 세포에 의한 CD20 수용체의 집중적 인 발현 및 NLCLC의 치료에서 리툭시 맙의 효과를 나타내는 다수의 임상 연구의 결과로 인해 권장되며, 표준 1 차 요법에 리툭시 맙 **을 첨가하는 뚜렷한 경향이있다 [30].

증거 수준 III (신뢰성 수준 B).

- SOD 30-36 Gy의 방사선 요법이 권장되는데, 이는 I-IA 단계 (대규모의 종양 손상없이)를 가진 환자의 치료를위한 표준입니다 [31].

증거 수준 I (신뢰성 수준 B).

의견 : 질병의 III-IV 단계뿐만 아니라 대규모 종양 병변이있는 경우 화학 방사선 +/- rituximab ** [32]를 사용하는 것이 좋습니다. 최근까지, 고전적 호 지킨 림프종 (주로 ABVD 요법에 따름)의 치료에서와 동일한 원리에 따라 NLHLP를 치료하는 관행이 최근에 의문을 제기하고있다. R-CHOP, R-CVP 요법에 따라 치료가 권장되며, 이는 T- 세포-풍부 교합으로의 변형 위험을 감소시킨다. 방사선 요법은 SOD 30-36 Gy에서 수행해야합니다..

림프종 우세를 보이는 호 지킨 림프종 환자에 대한 방사선 요법은 PET 데이터에 따라 결정된 2-5cm의 들여 쓰기로 처음 영향을받은 림프절 영역에서 수행됩니다..

DVBCL 로의 전환 위험이 높기 때문에 재발이 감지 될 때 림프절 생검, 특히 횡경막 아래의 림프 기관 병변이있는 환자에서 필수적입니다.

- 종양 세포에 의한 CD20 수용체의 집중적 발현이 권장되며, 이는 변형 징후없이 NLHLP를 가진 환자에서 리툭시 맙 단일 요법 **으로 국소 재발을 치료할 수있게한다 [33].

증거 수준 III (신뢰성 수준 B).

- 파종 된 재발에서, "구조"요법은 리툭시 맙 ** 및 / 또는 영향을받는 부위의 방사선과 함께 고전적인 호 지킨 림프종으로 재발의 치료와 유사한 요법에 따라 권장된다. 경우에 따라 autoTGSC를 사용한 VDHT 통합이 권장됩니다. [33].

증거 수준 II (신뢰성 수준 A).

현재 재발 치료에서 치료 적 접근법의 이점을 결정하는 데이터는 없습니다. 개별 치료 권장

치료 효과의 평가는 화학 요법의 2, 4주기 후, 화학 요법 단계 후 및 전체 치료 프로그램의 완료 후에 수행되어야합니다. 치료 결과는 림프종에 대한 표준 치료 반응 기준에 따라 평가되어야한다 [34].

완전한 완화가 이루어지면 환자에 대한 정기 검사 및 질문, 실험실 데이터 연구, 흉부 장기의 x- 선 제어, 복강 초음파 및 말초 림프 수집가는 3 개월마다, 2 년마다-6 개월마다-미래에 수행되어야합니다- 매년.

자궁 경부-쇄골 상부 림프 수집기에서 방사선을받은 환자의 경우 갑상선 기능에 대한 연례 연구 (갑상선 자극 호르몬 수준)가 5 년 동안 권장되며 필요한 경우 내분비 전문의와 상담하십시오.

치료 종료 3 개월 후 첫 추시 검사 동안 완화의 완전성을 확인하기 위해, 초기 병변의 모든 영역의 CT를 대조적으로 수행하고 진단 및 치료 중에 다른 방사선 검사를 수행해야합니다. 잔류 종양 질량이 2.5cm를 초과하는 상태에서 완치가 완료되었음을 확인하기 위해 PET를 수행 할 수는 있지만 반드시 필요한 것은 아니지만 나중에 재발이 의심되는 경우 CT가 권장되지만 PET는 추적 검사에 권장되지 않습니다..

각 후속 방문시, 치료의 독성이 늦은 증상에 대해 환자를 면밀히 면담해야합니다. 심장 병증의 발병 위험은 관상 동맥 병리학의 발달이 가속화되는 경우가 자주 발생하는 종격동 부위에 방사선 치료 후 10 년 동안 높게 유지된다는 점을 기억해야합니다..

두 번째 종양학 질환을 배제하기 위해 정기적 인 검진이 권장됩니다 (예 : 30 세 미만 종격동 방사선 치료를받은 여성의 유방 촬영) [36].

초기 크기의 75 % 미만으로 종양 질량이 감소하는 경우, 두 개의 가장 큰 직경의 합, 질병의 안정화 또는 진행에 의해 결정되는 경우, 완전한 회복을 수행하고 치료 효과의 심각성에 대해 의심되는 경우 잔류 종양의 생검이 필요합니다. 회복 및 생검 연구 결과에 따라 치료를 계속해야합니다..

치료 종료 후 수행 된 PET 연구는 특히 PET가 치료 전에 수행 된 경우 종양 조직의 지속성을 감지 할 수 있습니다. 임상 시험에서 2 ~ 3주기의 폴리 화학 요법 후 수행 된 PET는 예후가 좋지 않은 환자 그룹을 찾아 낼 수있게 해주었습니다 [8]. 그러나 PET 데이터를 기반으로 한 환자의 계층화는 임상 시험 프로토콜의 틀 내에서만 사용할 수 있으며 표준 접근법으로 간주 될 수 없습니다..

3.6 호 지킨 림프종 및 고령.

Hodgkin 림프종의 첫 번째 발견 사례 중 다양한 인구 연구에 따르면 60 세 이상의 사람들의 비율은 15 ~ 35 %입니다. 지난 20 년 동안 호 지킨 림프종 환자의 치료 결과는 60 세 이상인 사람을 제외하고 모든 연령대에서 크게 개선되었습니다 [37]. 이것은 독립 요인으로서의 노년뿐만 아니라 다른 모든 위험 요인들도 전체 생존 기간에 부정적인 영향을 미치기 때문입니다. 이 연령대는 질병의 일반적인 단계, B 증상, 뚜렷한 동반 부담, ECOG 척도에 따른 초기 상태 불량 및 Epstein-Barr-긍정적 인 상태를 가진 환자가 지배합니다..

임상 시험 (10 % 미만)에 60 세 이상의 사람들이 참여하는 것이 상대적으로 드물기 때문에 특정 치료 프로그램의 효과를 입증하는 데 어려움이 있으며, 따라서 이러한 환자를위한 1 차 요법을 선택하는 데 어려움이 있습니다. 치료의 상대 선량 강도 (상대 선량 강도, RDI)의 내약성이 적절하게 계산 된 값에 가까워지면 상대 선량 강도가 60 년으로 24 % 감소하고 관련 사망률은 18 %입니다. 이 연령 그룹에서 집중적 인 프로그램의 사용은 요법과 관련된 사망률의 높은 위험과 관련이 있습니다. 기본 복용량으로 BEACOPP 프로그램을 사용할 때 요법과 관련된 사망률은 21 %에 도달하지만 BACOPP 프로그램 인 에토 포 시드 제외는이 지표를 12 %로 줄입니다. 호 지킨 림프종 환자에게는 용납 할 수없는 위험입니다. VEPEMB 요법의 효과를 보여준 두 가지 전향 적 연구에서 치료 독성으로 인한 사망률은 3 %와 7 %였습니다..

그럼에도 불구하고 질병의 일반적인 단계 (IIB + 위험 요인, III-IV 단계)와 절대 금기 사항이없는 경우 복합 화학 요법을 수행하는 것이 좋습니다. 연령 그룹 => 65에서 체세포 적으로 보존 된 환자는보다 집중적 인 화학 요법 프로그램을위한 후보로 간주 될 수 있습니다. 반대로, 젊지 만 제한적인 제한이 있으면 독성 합병증의 잠재적 위험을 줄여야합니다. 폐 병리가있는 65 세 이상의 환자의 경우, 블레오 마이신으로 2 회 이상의주기를 수행하는 것은 비현실적이거나 ** 블레오 마이신없이 프로그램을 수행하는 것이 일반적으로 필요합니다 ** [39].

기존의 심장 병리 및 / 또는 심장 합병증의 위험은 안트라 사이클린 작용제없이 ChlVPP (클로 불실 **, 빈 블라 스틴 **, 프로 카르 바진 **, 프레드니솔론 **)이없는 프로그램이 필요합니다. 종격동에 대한 방사선 요법의 양도 최소화해야합니다..

독소루비신 사용으로 인한 심장 독성 합병증의 위험을 줄이기 위해, 후 독소를 덜 심장 독성 인 미 톡산 트론 또는이다 루비 신으로 대체 할 수 있습니다 (기반 : 독소루비신 ** 50 mg / m2-미 톡산 트론 또는이다 루비 신 12 mg / m2, 독소루비신 25 mg / m2-미 톡산 트론 ** 또는 * 5mg / m2).

또한, 골수 독성 합병증의 위험 또는 합병증이 악화되는 위험을 최소화하기 위해 CHOP-21 및 CVP 프로그램을 사용할 수 있습니다. 극단적 인 경우, 화학 요법에 대한 금기 사항이 심각한 환자는 PEPC 또는 HL에 대해 활성 작용제를 사용한 단일 화학 요법과 같은 메트로놈 요법을 처방받을 수 있습니다. 이 경우 투여 빈도와 과정은 효과와 독성 합병증에 달려 있습니다. 빈 블라 스틴 ** 10mg iv 10 일마다 1 회, 에토 포 시드 단독 요법 ** 50mg / m2 또는 엔도 잔 50–150mg 경구 사용, 일반 혈액 검사의 통제하에 7-14 일 코스.

26-30 Gy의 용량으로 방사선 요법은 강화 목적으로 잔류 종양 병소에 대해 처방되며 추가 위험 인자없이 I-II 단계에서 독립적 인 의미를 가질 수 있습니다. 그러나, 동반 요법을 고려하여 복강 및 사타구니 부위의 림프 수집기에 방사선 요법을 적용해야합니다..

3.7 호 지킨 림프종 환자의 치료에 방사선 요법.

현재 호 지킨 림프종 환자의 복합 치료에서 없어서는 안될 방사선 요법의 주요 특징은 용량과 용량의 감소입니다. RT는 화학 요법 (CT) 프로그램이 완료된 후에 수행됩니다. 화학 요법의 종료와 방사선 요법의 시작 사이의 최적 간격은 2-4 주입니다 (그러나 6 주 이하)..

화학 요법을 시작하기 전에 초기 병변의 양에 대한 완전한 정보가 있으면 혈액 전문의-종양 전문의 및 방사선 전문의의 공동 상담이 권장됩니다. 모호하거나 병변이있는 부위가 강조되어야하며, 치료법은 화학 요법이 끝난 후 이전에 합의하고 재 토론해야합니다. PET-CT의 데이터를 고려하여 방사선 요법의 양을 선택합니다..

종격동 림프절 손상의 경우, 폐 및 심장 독성을 줄이기 위해 흡입시 호흡 유지 ( "호흡 호흡") 기능이있는 3D 컨 포멀 RT를 권장하는 것이 좋습니다.

잔류 대형 또는 PET + 림프절이있는 경우 초기 대기업 + "부스트"6 Gy의 영역에 30Gy의 SOD RT를 적용하는 것이 좋습니다 (PET-CT의 결과에 따라 다름).

3.7.1. 방사선 요법의 양.

통합을위한 RT 중 부피는 초기 병변의 영역입니다. 거시적 병변 부피 (GTV-총 종양 부피)로서, 화학 요법 전 병변 부피가 수용되는데, 이는 초기 PET-CT의 존재 하에서 가장 확실하게 결정된다 [40]. 계획시 시뮬레이션 중에 PET-CT 또는 MRI 및 CT 이미지를 병합해야합니다. 임상 목표 부피 (CTV-임상 목표 부피)의 선택은 획득 된 이미지의 품질, 잠재적 전임상 분포 및 인접한 기관의 제한에 의해 영향을받습니다. 영향을받는 노드가 5cm의 거리에 있으면 치료가 별도의 볼륨으로 수행됩니다. 종양이 종격동 또는 복강 상부에 위치 할 때, 종양 당 1.5-2 cm의 추가 마진이 필요하다 [41].

PET / CT, MRI에 의해 결정된 잔류 / PET + 병변에 대한 부스트.

Christian Fiandra 등의 연구에 따르면 ABVD의 3-4 코스 (2008–2009) 후 다양한 RT 기법으로 HF 초기 단계의 환자의 선량 측정 특성을 비교했습니다. 적합성과 이질성의 지수를 분석 할 때, 저자들은 방사선 치료를위한 현대 기술의 사용이 정상 조직에 대한 방사선 손상의 발생을 피할 수 있다고 결론을 내렸다 [42].

림프 증식 성 질환에 대한 치료를받는 환자의 재활은 여전히 ​​잘 연구되지 않은 문제로 남아있다. 몇 가지 상황 때문입니다.

- 환자 특성의 차이는 크다 : 어린이, 젊은 환자, 노인 및 신체적으로 부담이있는 환자;

- 상이한 독성 프로파일 : 항체에 의한 면역 학적 독성, 골수 독성 및 다른 세포 증식 독성 옵션을 갖는 광범위한 치료 접근법; 안트라 사이클린의 심장 독성, 동종 -HSCT 후 이식편 대 숙주 반응, 방사선 요법의 즉각적이고 먼 부작용;

- 치료는 질병의 과정 및 치료의 여러 단계에서 수행됩니다 : 치료 중 코스 간 간격, HSCT로 고용량 요법 후 상태, 요법 완료 후 완전 또는 부분 완화 등...

이를 위해서는 각 임상 사례에 대한 재활 조치 개발에 개별화가 필요합니다. 불행히도, 현재까지 림프구 증식 성 질환에 대한 요법을받은 환자의 재활을 위해 특별히 시행 된 단일 임상 연구는 수행되지 않았다 [43, 44].

이것은 현재 가능한 유일한 권장 사항이 항 종양 요법의 결과로 발생 된 이상 반응의 증상 및 병원성 치료로 남아 있다고 합리적으로 믿을 수있게한다. 이러한 권장 사항의 별도 섹션은 이러한 문제에 전념합니다..

치료 효과의 평가는 화학 요법의 2, 4주기 후, 화학 요법 단계 후 및 전체 치료 프로그램의 완료 후에 수행되어야합니다. 치료 결과는 림프종에 대한 표준 치료 반응 기준에 따라 평가되어야한다 [34].

완전한 완화가 이루어지면 환자에 대한 정기 검사 및 질문, 실험실 데이터 연구, 흉부 장기의 x- 선 제어, 복강 초음파 및 말초 림프 수집가는 3 개월마다, 2 년마다-6 개월마다-미래에 수행되어야합니다- 매년.

자궁 경부-쇄골 상부 림프 수집기에서 방사선을받은 환자의 경우 갑상선 기능에 대한 연례 연구 (갑상선 자극 호르몬 수준)가 5 년 동안 권장되며 필요한 경우 내분비 전문의와 상담하십시오.

치료 종료 3 개월 후 첫 추시 검사 동안 완화의 완전성을 확인하기 위해, 초기 병변의 모든 영역의 CT를 대조적으로 수행하고 진단 및 치료 중에 다른 방사선 검사를 수행해야합니다. 잔류 종양 질량이 2.5cm를 초과하는 상태에서 완치가 완료되었음을 확인하기 위해 PET를 수행 할 수는 있지만 반드시 필요한 것은 아니지만 나중에 재발이 의심되는 경우 CT가 권장되지만 PET는 추적 검사에 권장되지 않습니다..

각 후속 방문시, 치료의 독성이 늦은 증상에 대해 환자를 면밀히 면담해야합니다. 심장 병증의 발병 위험은 관상 동맥 병리학의 발달이 가속화되는 경우가 자주 발생하는 종격동 부위에 방사선 치료 후 10 년 동안 높게 유지된다는 점을 기억해야합니다..

두 번째 종양학 질환을 배제하기 위해 정기적 인 검진이 권장됩니다 (예 : 30 세 미만 종격동 방사선 치료를받은 여성의 유방 촬영) [36].

초기 크기의 75 % 미만으로 종양 질량이 감소하는 경우, 두 개의 가장 큰 직경의 합, 질병의 안정화 또는 진행에 의해 결정되는 경우, 완전한 회복을 수행하고 치료 효과의 심각성에 대해 의심되는 경우 잔류 종양의 생검이 필요합니다. 회복 및 생검 연구 결과에 따라 치료를 계속해야합니다..

치료 종료 후 수행 된 PET 연구는 특히 PET가 치료 전에 수행 된 경우 종양 조직의 지속성을 감지 할 수 있습니다. 임상 시험에서 2 ~ 3주기의 폴리 화학 요법 후 수행 된 PET는 예후가 좋지 않은 환자 그룹을 찾아 낼 수있게 해주었습니다 [8]. 그러나 PET 데이터를 기반으로 한 환자의 계층화는 임상 시험 프로토콜의 틀 내에서만 사용할 수 있으며 표준 접근법으로 간주 될 수 없습니다. 51 %

6. 질병의 경과와 결과에 영향을 미치는 추가 정보

치료의 질을 평가하기위한 기준